Симптомы компрессионного перелома позвоночника
Если фрагменты позвонка выпячиваются в позвоночный канал и сдавливают корешки спинного мозга, боль может иррадиировать. При переломе позвонка в шейном отделе он распространяется от затылка к лопаткам, распространяясь на плечо, предплечье и пальцы. При переломе позвонка в грудном отделе возникает опоясывающая боль, похожая на межреберную невралгию. Имеет стреляющий характер, распространяется по межреберьям, иногда иррадиирует в грудную клетку. При переломе позвонков пояснично-крестцового отдела боль иррадиирует в бедро, голень и стопу.
Сдавление корешков при компрессионном переломе также может сопровождаться не только их раздражением, но и гибелью. Затем у больного возникает чувство онемения в зоне иннервации погибшего нерва, мышечная сила снижается вплоть до парезов или параличей пораженных мышц.
При тяжелых компрессионных переломах может быть поврежден сам спинной мозг. Такая травма сопровождается развитием тяжелейшего неврологического дефицита: нарушение чувствительности в конечностях и туловище ниже уровня перелома. В этом случае он может парализовать ноги, из-за чего пострадавший не сможет самостоятельно передвигаться.
Некоторые переломы позвоночника могут протекать бессимптомно из-за отсутствия компрессии спинного мозга или наличия большого резервного пространства в позвоночном канале (как в случае остеопороза или гемангиомы позвонков). Эти поражения обычно выявляются случайно при рентгенологическом исследовании или МРТ, либо если пациент начинает ощущать скованность или дискомфорт в спине [2][3][9].
Патогенез компрессионного перелома позвоночника
Компрессионный перелом возникает при сгибательных движениях в туловище, например, в результате удара по спине. Наступает сильный рефлекторный спазм мышц сгибателей туловища и брюшного пресса, возникает резкий наклон туловища вперед. На передние отделы позвонков образуется сильное давление, что приводит к компрессии (компрессии) и клиновидной деформации позвонка. При этом сам позвоночник чаще остается механически стабильным, т. е. без патологической подвижности и смещений, редко развивается неврологический дефицит в виде параличей, парезов и онемения в конечностях.
В механизме повреждения спинного мозга можно выделить два фактора:
- Удар осколками разрушенного позвонка и межпозвонкового диска по спинному мозгу;
- Сдавление спинного мозга и его сосудов смещенными позвонками, осколками костных отломков и/или дисков [14][16].
Механизм гибели спинного мозга включает факторы его первичного и вторичного повреждения. Первичное повреждение, как описано выше, возникает при воздействии травмирующей силы непосредственно на спинной мозг, после чего происходит мгновенное сдавление его сосудов. Вторичными повреждающими факторами являются сосудистые, ауторегуляторные и метаболические нарушения в зоне повреждения. При этих нарушениях развивается спазм или прямое сужение сосудов, что приводит к ишемии в зоне недостаточного кровотока и гибели клеток спинного мозга [11][13].
Классификация и стадии развития компрессионного перелома позвоночника
По локализации бывают:
- Перелом шейки матки;
- Перелом грудной клетки (встречается наиболее часто [20]);
- Перелом пояснично-крестцового отдела;
- Множественные травмы позвонков;
- Многоуровневое поражение позвонков;
- Множественный многоуровневый урон.
Осложнения компрессионного перелома позвоночника
Диагностика компрессионного перелома позвоночника
К инструментальным методам диагностики относятся:
- Спондилография;
- Миелография;
- Компьютерная томография;
- Магнитно-резонансная томография.
Спондилография – стандартное рентгенологическое исследование грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Это наиболее доступный метод инструментальной диагностики. Выполняется в прямой и боковой проекциях. Позволяет обнаружить повреждение позвонков и искривление оси позвоночника.
Миелография является вспомогательным методом исследования. Он способен выявить нарушение тока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и уровень закупорки субарахноидального пространства, визуализировать повреждение твердой мозговой оболочки, а также косвенные признаки сдавления спинного мозга и его корешков.
Компьютерная томография (КТ) является оптимальным методом диагностики повреждений костей. Он позволяет выявить до 25 % повреждений костных структур, не выявленных при спондилографии. Благодаря КТ можно с высокой точностью диагностировать переломы позвонков любой сложности, даже небольшие переломы дужек и суставных отростков, которые часто упускаются при рентгенографии.
Достоверными признаками повреждения позвоночника на КТ являются:
- Снижение высоты позвонка с нарушением однородности его коркового (скелетного) слоя;
- Двойной контур коркового слоя, одна из границ которого прерывистая;
- Уплотнение губчатого вещества, острая грыжа Шморля – выпячивание межпозвонкового диска в тело позвонка;
- Отдельные костные отломки в области перелома и их выбухание в позвоночный канал;
- Смещение позвонка (в том числе горизонтальное) более чем на 2 мм в грудном отделе и более чем на 3 мм в поясничном отделе;
- Скопление свободной крови является признаком повреждения сосуда, расположенного рядом с позвоночником [7].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокочувствительным методом исследования повреждений позвоночника. Он позволяет визуализировать самые ранние и малейшие изменения просвета позвоночного канала, спинного мозга и окружающих структур. Например, МРТ позволяет выявить отек спинного мозга, диапедезные кровоизлияния (без поражения сосудов), последствия разрывов и растяжений связочно-мышечного аппарата. Однако МРТ имеет ряд недостатков:
- Наличие абсолютных противопоказаний к исследованию: кардиостимулятор и металлические имплантаты в организме обследуемого, нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии, первая половина беременности;
- Наличие артефактов (помех) даже от немагнитных металлов;
- Продолжительность исследования более 15-20 минут;
- Необходимость немагнитного аппарата ИВЛ для больных в тяжелом состоянии [18].
Лечение компрессионного перелома позвоночника
Задачи хирургического лечения:
- Своевременно устранять компрессию спинного мозга и питающих его сосудов;
- Восстановить нормальную ось позвоночника;
- Зафиксируйте поврежденный позвоночно-двигательный сегмент для быстрой активации пациента.
Если задний опорный столб позвоночника сломан, то эти задачи можно выполнять из заднего доступа. Если в результате перелома позвонка поврежден передний опорный столб, то для лечения потребуется доступ через грудную клетку.
Показания к экстренному хирургическому лечению:
- Наличие признаков неврологического дефицита после травмы;
- Компрессия спинного мозга с сужением позвоночного канала;
- Сдавление корешков спинного мозга, сопровождающееся онемением, слабостью и болью в руках и ногах по типу межреберной невралгии;
- Нестабильность позвоночно-двигательных сегментов.
Существует три основных вида хирургического вмешательства:
- Миниинвазивная стабилизация;
- Вертебропластика;
- Протезирование.
Вертебропластика предполагает укрепление поврежденного позвонка специальным костным цементом. Его вводят в тело позвонка через иглу под рентгенологическим контролем. Через 6-11 минут цемент затвердевает, укрепляя тело позвонка.
Показания к цементированию:
- Переломы тел позвонков с их разрушением и кифотической деформацией;
- Опухоли или гемангиомы глубокой кишки;
- Компрессионные переломы позвонков при остеопорозе.
В случае опухоли и гемангиомы позвоночника вертебропластика не только устраняет возникший компрессионный синдром, но и уменьшает болевой синдром.
Минимально инвазивная стабилизация может выполняться с использованием различных конструкций: пластин, транспедикулярных винтов, протезов тел позвонков и др. Для фиксации шейного отдела позвоночника используются межтеловые имплантаты и пластины, для грудного и пояснично-крестцового отделов применяются различные системы фиксации на ножках, которые могут быть дополнены с межтеловыми шунтами и имплантатами (кейджами). Эти устройства стабилизируют подвижные сегменты позвоночника сразу после операции. Они вживляются в организм человека на всю жизнь: после сращения перелома система фиксации не доставляет неудобств и не требует снятия.
Показания к малоинвазивной стабилизации:
- Травма грудного, шейного и поясничного отделов позвоночника;
- Кифотическая деформация позвоночника или отдельных позвоночно-двигательных сегментов.
Преимущества:
- Операция проводится без разреза (винты устанавливаются через проколы в позвонках и крепятся стержнем);
- Незначительная мышечная травма
- Минимальная кровопотеря;
- Уменьшение послеоперационной боли;
- Ранняя активация – уже на следующий день после операции пациент может встать на ноги и начать двигательную реабилитацию;
- Возможность коррекции кифоза;
- Восстановление нормальной подвижности в сегменте после заживления перелома.
При протезировании тело позвонка заменяют костным фрагментом ребра пациента или специальными протезами. В этом случае установленный протез дополнительно фиксируется пластиной.