Некоторые особенности медицинской карты
Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Он может быть изготовлен в поликлинике или распечатан и, как правило, представляет собой блокнот формата А5. Главное требование – чтобы оно было на бумаге и имело записи по утвержденной законодательством форме. Паспортная часть выдается медицинским регистратором, администратором поликлиники или медицинской сестрой.
Все остальные записи в медицинской карте делаются только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, наименований инструментов и лекарственных средств указываются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.
Помимо записей в медицинскую карту необходимо внести (вклеить):
- Результаты испытаний (при наличии) - оригиналы или копии;
- Выписки из других медицинских учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если стоматологическая помощь оказывалась в других учреждениях после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данную стоматологическую клинику;
- Медицинские заключения, заключения специалистов, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по поводу которых пациент наблюдается в данной клинике; медицинские заключения, заключения специалистов, консультации, полученные в связи с другими заболеваниями, течение которых может повлиять на особенности стоматологического заболевания;
- Сведения об онкологических диспансеризациях (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по совершенствованию организации онкологической помощи населению Российской Федерации» № 270 от 12 сентября 1997 г.);
- Сведения о дозах радиационного облучения, полученных пациентом при рентгенологических исследованиях (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31 декабря 1999 г.);
- Рентген зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненный в данной стоматологической клинике.
Рассмотрим подробнее последний пункт. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в суде претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, которая встречается чаще всего.
Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и после окончания лечения везде делал рентген. При этом, разумеется, во всех клиниках имелись определенные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т. д.). В одной из клиник во время лечения в канале зуба отломился инструмент. Однако больной судился не с клиникой, где сломался инструмент, а с самой богатой из тех, где лечился.
В то же время практически невозможно доказать отсутствие вины указанной в иске клиники, если клиника не может представить рентгеновский снимок, сделанный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована в том, чтобы все снимки, сделанные пациенткой, остались у нее. Однако здесь есть определенные юридические сложности.
Дело в том, что рентгенография обычно входит в прайс-лист клиниками как отдельный вид услуг. А на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей» пациент вправе расценивать выполненный рентген как платную услугу, материальным выражением (результатом) которой является рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право сделать этот снимок себе.
Конечно, такая ситуация совсем не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:
- Включить в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в поликлинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента. При этом все снимки, сделанные в клинике, остаются ее собственностью на основании заключенного с пациентом договора.
- Дайте больному не само изображение, а его изображение на бумаге или другом носителе - например, копию с визиографа, или распечатку отсканированного изображения.
Однако все вышеизложенное относится и к медицинской карте стоматологического больного форма № 043/у. Если стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то у нее могут возникнуть серьезные проблемы во время судебного разбирательства. Дело в том, что пациент может подать заявление в поликлинику о предоставлении свидетельства медицинской карты стоматологического больного установленной формы (форма № 043/у).
При этом предоставление стоматологической поликлиникой медицинской карты иной формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания данной формы не соответствующей требованиям закона, и на этом основании карта не может быть быть приняты в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все записи, сделанные в карточке, и даст повод пациенту обвинить клинику в неправильном ведении документации.
Поскольку такая форма карты действительно морально устарела и не в полной мере отражает как изменения гражданского законодательства, так и новые стандарты диагностики и лечения, определенная ее модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологии как выход из этой ситуации используется лист-вкладыш к медицинской карте (информационный лист), учитывающий особенности конкретной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если вообще не ведется медицинская карта стоматологического больного.
Часто задаваемые вопросы -
- Кто делает записи в медицинской карте? Паспортная часть заполняется регистратором, администратором или медицинской сестрой, все остальные записи делает только врач.
- Как делаются записи в медицинской карте? Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописные или в печатном виде, заверяя подписью и личной печатью врача.
- Для чего нужна медицинская карта? Обосновать защиту интересов стоматологической клиники, прежде всего, в судебном порядке.
- Может ли стоматология выдать больному медицинскую карту? Формально да, по факту нет.
- Какие могут быть проблемы при использовании не той версии карты? Неверная версия карты может не быть признана судом письменным доказательством, а связанное с этим отсутствие необходимой по закону документации может повлечь за собой судебные иски.
- Имеет ли пациент право на рентген? Да хоть копии рентгена на бумаге или другом носителе.
- Как стоматологи обновляют медицинскую карту? Используйте Вкладыш в медицинскую карту - информационный лист.